医生文化对医院行为医学学科建设的影响(2)

　　神经内科是该院最大的临床科室，目前的一项优势业务脑卒中单元是以介入诊断治疗、药物治疗及康复治疗为一体的医疗模式，其深刻认识到非药物治疗的优势，在此基础上，能比较容易接受发展行为医学。神经外科的患者也需要及时的康复治疗，如果能与神经内科基于行为医学基础上进行业务合作有助于提高其患者治疗效果，促进其业务发展。神经内外科的业务合作也有助于新的以患者为中心医疗模式的发展。儿童保健科目前已经开设了儿童感统训练、心理测试等项目，其在儿童行为干预治疗方面有较大的发展空间。心理咨询门诊是济南市级唯一的心理专科门诊，但患者数量不多，如能借助行为医学平台，加强跨专科合作，业务将有较大发展空间。康复医学科已经开展的脑卒中患者的干预治疗取得了良好的效果，由于其科主任也兼任神经内科主任，因此在开展行为医学治疗方面有很大潜力。

　　在此基础上，我们提出组建跨专业的松散的行为医学专业平台，也就是构成新学科的各专业之间没有行政隶属关系，只是业务合作关系。以脑神经科学为龙头，依靠其病员，吸收儿童保健、心理咨询及康复专业，为患者提供基于行为医学的一体化诊断治疗平台。组成松散平台而不是紧密的平台的原因是避免一开始就打破原有的行政架构，造成对新学科发展的阻力。

　　在明确上述思路后，我们开始征求相关科室主任的意见。在沟通中发现上述科室的科主任们对行为医学了解不多，仅有1人听说过行为医学。我们介绍了行为医学的基本概念及业务范围，重点介绍了发展行为医学专业对其现有专业业务的发展可能带来的促进。另外我们还介绍了建立松散合作的行为医学学科架构的设想。所有专业的主任对发展行为医学专业表现了一定兴趣。有3个专业的科主任表示愿意参与行为医学学科的建设，1个专业的主任认为目前无法和神经内科进行合作，因为平时两个专业的交叉业务比如介入诊断治疗方面存在冲突，无法合作。尽管儿童保健科主任很愿意发展儿童行为干预治疗，但由于医生数量不足，表示下一步再考虑加入行为医学学科平台建设。随后就行为医学学科的发展与3个愿意参与行为医学学科建设的学科进行了更为深入的沟通。从最初设想的以疾病为中心建立跨5个专业的平台缩减为以神经内科为主体、康复医学科和心理咨询门诊配合的业务平台。经过多次讨论，最终明确了行为医学学科发展愿景：“整合医院资源，以行为医学为平台，发展脑神经科学优势学科群，发挥学科群优势，为患者提供正确的神经学及行为医学诊断与治疗，促进医院临床业务及科研的发展。”

　　行为医学学科建设的实施，需要改变医生的诊疗行为。比如，神经专业传统的诊疗往往只给患者药物或手术治疗，在新的行为医学诊疗平台下，医生需要根据患者的情况，组织跨专业的会诊，比如对睡眠障碍患者不仅是提供药物治疗，而且提供综合心理、康复治疗、行为干预为一体的治疗方案。对医生而言这加大了工作量。因此实施一开始医生对此并不以为然。随着其对行为医学了解的加深，了解到同时开展行为医学科学研究对其专业发展的价值，逐渐改变了认识，愿意接受这一变化。

　　该院于2014年6月实现了神经及行为医学门诊的开诊，尽管目前患者还不多，但行为医学诊疗模式已开始为越来越多的医生所接受。由于目前该院行为医学业务还刚起步，医生文化对该学科建设的影响还有待于进一步观察。

　　3 讨论

　　因为专业人员通常不愿意接受变革，因此尽管有良好的意图，在医疗行业的变革也是可能会失败的[22]。与医院的其他群体相比，更有可能出现怀疑和抵制变革的群体是医生[23]。研究表明，医生与其他专业技术人员相比有更少的意愿接受组织变革[24]。因此在成功的医院变革中，医生对变革的态度扮演了一个关键角色[25]。本研究中由于神经外科主任对跨学科的合作存在疑问，最终该专业没有参与行为医学学科的建设就是一个例子。

　　这主要是因为医院是以为患者提供医疗服务为主要使命的，而医疗服务首先是由医生来为患者做出诊断，然后设计治疗方案，护士协助医生完成对患者的医疗服务的。由此在为患者提供医疗服务的过程中，医生扮演了核心角色[15]。鉴于医生在医院运营中扮演的主要角色，医院的发展很大程度上取决于医生的配合与支持。作为一个特殊的职业群体，由于其所受的追求客观证据的医学教育以及需要相对独立做出对患者的诊断治疗方案的工作模式影响，医生有其独特的职业文化，一般认为医生是自治的、不愿意接受改变的[16]，挑战医生的自治可导致其对创新的抵制。因此一项新的理论或技术能否在医院临床中得到应用，很大程度上取决于临床医生对其的认可程度。

　　从本研究中行为医学学科方向的缩减上可看出这一影响的重要性。当本研究提出可以疾病为中心建立与神经内科与神经外科的协作机制时，神经外科主任提到了两个专业在交叉业务治疗方面的冲突，并没有接受这一建议。这种学科之间的冲突实际上是医生职业文化中对专业垄断性要求的表现。因为神经外科主任认为神经内科的业务对其有威胁，影响其业务发展，实际上威胁了其业务自治。

　　但医生文化本身，是尊重事实和科学逻辑的，对于所需作出的改变，只要这种改变有其合理性，在良好沟通的前提下，他们还是愿意接受这种改变要求的。比如，尽管神经外科主任没有接受神经内科主任合作的橄榄枝，神经外科副主任表示愿意就合作进行沟通，因为他有很强的发展新业务的愿望。其开展的几个新项目需要更多的患者，而与神经内科的合作能扩大其患者来源。

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